XXIV KONGRES OBITELJSKE MEDICINE
 DUBROVNIK 20.-22.04.2017.

OBRAZAC ZA REGISTRACIJU SUDIONIKA, IZLAGAČA I PRATEĆIH OSOBA

* Sve podatke označene zvjezdicom potrebno je popuniti

Kotizacija za sudionike (uključuje: sudjelovanje na predavanjima, materijale kongresa i konferencijske sadržaje prema programu)

1,875.00 kn

Kotizacija za prateću osobu (uključuje: konferencijske sadržaje prema programu)

937.50 kn

Kotizacija za izlagače (najam štanda površine 2 m2 (dimenzije 2 x 1 m) s natpisom imena izlagača i strujnim priključkom, konf. sadržaje prema programu)

4,062.50 kn

U sve cijene je uračunat PDV

Sudionik / Izlagač:

*    

Ime:

*

Prezime:

*

Ustanova:

*

Adresa:

*

Poštanski broj:

*

Grad/Mjesto:

*

Telefon:

*

Mobitel:

*

E-mail:

*

OIB:

*

R1 račun:

PODACI ZA PLAĆANJE (ukoliko se podaci za plaćanje na računu razlikuju od gornjih)

Naziv:

Adresa:

Poštanski broj:

Grad/Mjesto:

OIB:

Prateća osoba:

Ime prateće osobe:

Prezime prateće osobe:

Datum dolaska:

*

Datum odlaska:

*

DODATNO

Transfer Zračna luka Dubrovnik - hotel:

300.00 kn

Transfer hotel - Zračna luka Dubrovnik:

300.00 kn

Svečana večera za sudionika ili izlagača:

450.00 kn        Riblji ili mesni menu:

Svečana večera za prateću osobu:

450.00 kn        Riblji ili mesni menu:

Način plaćanja:

Bankovna transakcija (virman)

Ukupno za plaćanje:

0.00 kn